A obrigação do convênio de saúde com quem tem câncer

Minha mãe foi diagnosticada com câncer e o plano dela não aprovou a realização de um exame. Além disso, não temos o dinheiro necessário para fazê-lo em laboratório particular. Tenho direito de exigir que o convênio banque a realização do teste laboratorial?’ – A.B., por e-mail

Nos depararmos com a negativa de exames ou tratamento de doença por parte de planos de saúde, infelizmente, é algo considerado comum. Em muitos casos, tal rejeição gera problemas ao paciente, que já enfrenta a doença e passa a sofrer ainda mais ao ser desamparado por seu convênio.

Pior, precisa recorrer a empréstimos urgentes ou procurar a rede pública para se cuidar. Antes de qualquer coisa, saiba: o câncer é uma doença que deve ter, obrigatoriamente, cobertura nos planos de saúde.

Diante disto, a operadora do convênio não está autorizada a escolher as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado. Ou seja, o plano não pode decidir quais os exames e tratamentos serão utilizados para a recuperação do paciente.

Tal decisão cabe exclusivamente ao médico ou a equipe profissional que assiste ao enfermo. Em relação a isso, nossa justiça já é clara, inclusive mediante decisão do Superior Tribunal de Justiça.

Portanto, caso o médico entenda ser necessária a realização de um exame específico ou um determinado tratamento para câncer, a operadora do plano é obrigada a cobrir os custos. Caso contrário, pode ser punida por cometer abusividade e afrontando diretamente à dignidade do paciente.

Se algo assim acontecer com você ou alguém próximo, procure o auxílio de um advogado especializado. O que ele pode fazer? Por meio de uma liminar em processo judicial, o profissional pode obrigar o plano de saúde envolvido a efetuar a cobertura do procedimento urgentemente.

Dicas:

Indenização por danos morais – Além da possibilidade de ingressar na justiça contra o plano de saúde para conseguir o exame ou tratamento solicitado pelo médico, o portador da doença tem direito a exigir, baseado na lei, uma indenização por danos morais em decorrência da negativa injustificada a abusiva do convênio. Afinal, o paciente pode sofrer um desgaste físico e psicológico muito grande em um momento considerado extremamente delicado.
E como fica a carência? – Segundo a Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS), para o paciente que desenvolve a doença após fechar com o plano, valem as regras de carência geral: em casos de urgência, atendimento em 24 horas. Cirurgias e procedimentos complexos: 180 dias.